連携NEWS「慢性腎臓病（CKD）」
2022年6月24日公開
診断
慢性腎臓病は、3ヶ月以上続く腎機能の低下（eGFR 60ml/min/1.73m2未満）あるいは、蛋白尿、血尿、腎臓の形態異常などを有する場合に診断されます。蛋白尿は将来、腎機能が悪化する最も重要な指標であり、見過ごすことの無いように、尿検査をぜひ、行ってください。採尿の際には、中間尿（尿の最初と最後は取らないで、勢いよく尿が出ている間に採取した尿）をとるようにご指導ください。また、尿が膀胱に溜まっていないのに、無理やり尿を出して検査に提出すると、あたかも蛋白尿や膿尿があるように見えることがありますので、ご注意ください。腎機能は、血清Cr値、年齢、性別により推算糸球体濾過値(eGFR)を計算して評価します。筋肉が少ない患者さんの場合は、見かけ状のeGFRが高く見えて腎機能が過大評価されることがありますのでご注意ください（その際は、シスタチンCを用いたeGFRを計算、あるいは、蓄尿によるCCrの計算が有用な場合があります）。
【eGFRの計算式】eGFR(mL/min/1.73m2)
実際にGFRを計算したい場合はこちらのページをご活用ください
糖尿病がないのに蛋白尿を認める場合は、腎生検の良い適応となる場合が多いです（長い糖尿病の後に蛋白尿が出てくる場合は、糖尿病性腎症と考えて、腎生検をしないことが多いです）。中間尿で評価して、蛋白尿がある場合は、ぜひ、早めに当院へご紹介ください。
腎機能は、年齢と共に低下します。ある意味、老化現象でもあります。しかし、年齢の割に腎機能が低下していると、将来、血液透析など腎代替療法が必要となります。ですので、若い人でeGFRが低下している場合は、特に問題となります。当科では、CKD教育入院を行っています。CKDの食事（減塩、低蛋白、低K）を経験していただき、味覚を正常に戻していただくこととともに、腎臓の機能や腎臓病について学んでいただきます。さらに、腎臓病の治療法や腎代替療法（血液透析、腹膜透析、腎移植）などについても学んでいただき、日頃の生活や治療が重要であることを知っていただきます。CKD教育入院によって、腎機能の悪化速度が低下する症例も認められますので、CKDと診断された場合や腎機能の悪化が早い症例など、ぜひ、ご紹介ください。
治療
CKDの共通治療は、腎臓の機能を悪化させないための治療と腎機能の低下に伴って生ずる病態への対応となります。食事療法は、減塩(5g/日以下)、蛋白質の過剰摂取を控えることが基本です。高カリウム血症を合併する場合は、K制限について指導が必要となります。脱水を予防するために、基本的に水分摂取を勧めますが、下腿浮腫がある場合には水分制限が必要となります。
2021年に慢性腎臓病に対して、ダパグリフロジンが保険適用になりました。肥満傾向があり、RAS系阻害薬も入っているeGFR 25から75ml/min/1,73m2の方は、大規模研究でその有用性が示されています。
また、血圧の管理も大切です。蛋白尿があれば130/80mmHg未満、蛋白尿がなければ、まずは140/90mmHg未満を目指しますが、忍容性があれば130/80mmHg未満を目指します。
eGFRが60ml/min/1,73m2を切ると、貧血を呈する人が出てきます。その際は、鉄が足りているかどうかを確認し、消化管出血など問題がなければ、腎性貧血を疑いエリスロポエチン製剤（注射）あるいは、経口のHIF-PH阻害薬を用います。保存期CKD患者の目標Hbは、11~13g/dLです。これを目指して、薬剤投与量を増減します。Hb値が安定するまでは、毎月採血して用量調節する必要があります。
腎機能が低下するとリンの排泄が低下して高P血症になり、同時に低Ca血症を呈します。そこでP制限食やP吸着薬が必要となります。P値を改善させた後に、VitDを追加して、Ca値を正常化させることも骨代謝の点からも重要です。
代謝性アシドーシスが生ずると腎機能が悪化しやすくなり、また高K血症にもなりやすくなります。その際は炭酸水素ナトリウム（重曹）が適用になります。
BUNなどを代表とする尿毒物質を吸収させて便に排泄させると腎機能保持に有用な場合があります。そのための薬が球形活性炭です。尿毒物質のみならず、一緒に飲んだ薬剤も吸着してしまうので、食後2時間後に内服するなどの対応が必要です。
高尿酸血症や脂質異常症についても早期から注意して管理してください。
注意点・フォローの仕方
腎機能を低下させないためには、腎毒性のある薬物を使用しないこと、脱水にしないことが重要です。痛み止めのNSAIDs、抗がん剤、抗菌薬などはしばしば腎機能に悪影響を与えます。発熱や発汗、下痢、食欲不振など、高齢者では簡単に脱水を生じます。脱水で一気に腎機能が悪化することがあり、ぜひ、注意して管理してください。脱水状態でACE阻害薬やARB、NSAIDsなどを使用していますと腎機能が著しく傷害されるとこがありますので、それらの薬剤は、一時中止するなどの対策をお願いします。
患者さんを紹介する際の必要な情報や基準について
前述のように、蛋白尿のある患者さん（典型的なDM患者さんは除く）は、腎生検の必要性があるかもしれませんので、早めにご紹介下さい。
CKDと初めて診断された場合や腎機能が進行している状態の患者さんは、一度スクリーニングの検査をした方が良いので、ご紹介ください。適時、教育入院も検討します。
かかりつけ医から腎臓専門医・専門医療機関への紹介基準
- 上記以外に、3ヵ月以内に30％以上の腎機能の悪化を認める場合は速やかに紹介
- 上記基準ならびに地域の状況等を考慮し、かかりつけ医が紹介を判断し、かかりつけ医と腎臓専門医・専門医療機関で逆紹介や併診等の受診形態を検討する。
かかりつけ医から専門医・専門医療機関への基準について、ご興味のある方は下記をご参照ください
逆紹介後のフォローアップで気を付けて欲しいこと
血清Cr値が5mg/dlを超えると、どのような原疾患でも6ヶ月程度で透析などの腎代替療法が必要となってきます。ですので、血清Cr値が5mg/dlになりましたら、腎代替療法の準備が必要ですので、遅滞なくご紹介いただきたくお願いし申し上げます。
診療科からのメッセージ
腎臓・高血圧内科 平和 伸仁 部長
血液浄化療法部 部長 / 臨床教育研修センター長 兼務
透析が必要になる患者さんは、いまだに増加しています。世の中の高齢化に伴い、透析導入平均年齢も70歳近くになっています。そして、透析導入の原疾患は、糖尿病、高血圧、慢性腎炎の順に多く、いわゆる生活習慣病が主な原因となります。そこで、若い時から適切に血糖や血圧を管理することができれば、多くの患者さんは透析にまで至ることがなく、天寿を全うすることが出来ることになります。この点を、ぜひ、患者さんに強調していただき、適切な生活習慣としっかりとした内服治療を続けるようにご指導ください。
なお、多くの患者さんが「透析だけにはなりたくない」「透析はしたくない」とおっしゃいます。しかし、ひとたび世界に目を向けると、医療レベル、経済状況、健康保険の関係で、透析を受けることができなくて亡くなる方がとても多いです。日本は、医療費を気にせず透析を受けられる幸せな国です。さらに、世界でも突出して透析患者さんの予後が良い国です。透析は人生のおしまいではなくて、新しい第二の人生の始まりです。透析になっても楽しく暮らすことができますので、透析を悪戯に怖がらずに、正しい理解をしていただき、前向きに生きていくことのサポートをお願いできれば幸いです。どうぞよろしくお願いいたします。
1987年 横浜市立大学医学部医学科 卒業
1991年 横浜市立大学大学院医学研究科 修了 医学博士取得
1991年 NTT関東逓信病院 腎臓内科
1998年 東京大学 非常勤講師
1999年 横浜市立大学附属病院 助手
2002年 横浜市立大学 学内講師、医局長
2004年 横浜市立大学附属市民総合医療センター 准教授
2008年 血液浄化療法部長
2018年 腎臓・高血圧内科部長
2020年 病院長補佐