急性心不全に伴う腎機能悪化と予後との関係に新たな知見
2020.09.01
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急性心不全に伴う腎機能悪化と予後との関係に新たな知見
横浜市立大学医学部 循環器・腎臓・高血圧内科学の山田貴之医師(Mount Sinai Beth Israel留学中)、涌井広道講師、小豆島健護助教、田村功一主任教授らの研究グループは、Mount Sinai Hospital腎臓内科のDr. Steven Cocaらとの共同研究により、急性心不全の治療中に腎機能悪化を来しても、うっ血改善所見を認める場合は、生命予後が悪化しないことを明らかにしました(図1)。
図1
本研究成果は『Kidney International Reports』に掲載されました。(日本時間7月1日オンライン)
研究の背景
慢性心不全は生命予後に改善が見られるのに対し、急性心不全(AHF)の死亡率と再入院率は高いままとなっています(Jencks SF et al., N Engl J Med 2009; 360: 1418-1428.)。現在、AHFの治療には主にフロセミドなどの利尿薬が用いられています。この治療中に腎機能悪化(WRF)を来たす場合があり、生命予後不良との関連が言われてきました(Damman K et al., Eur Heart J 2014; 35: 455-469)。しかし、これに対する否定的な意見もあり(Lanfear DE, et al., Am J Cardiol 2011; 107: 74-78.)、結論は出ていませんでした。
AHFに伴うWRFの最も重要な病態は静脈内のうっ血であるとされており(Mullens W et al., J Am Coll Cardiol 2009; 53: 589-596.)、今回、研究グループは「AHFに伴うWRFと生命予後の関係はうっ血改善の有無で異なるのではないか」と考え、上記のresearch questionを検討しました。静脈内うっ血が生命予後悪化を説明できる可能性を検討するため、「WRFを合併したAHF患者をうっ血改善の有無で分けた場合、両者の生命予後に差は見られるか」を検討しました。
AHFに伴うWRFの最も重要な病態は静脈内のうっ血であるとされており(Mullens W et al., J Am Coll Cardiol 2009; 53: 589-596.)、今回、研究グループは「AHFに伴うWRFと生命予後の関係はうっ血改善の有無で異なるのではないか」と考え、上記のresearch questionを検討しました。静脈内うっ血が生命予後悪化を説明できる可能性を検討するため、「WRFを合併したAHF患者をうっ血改善の有無で分けた場合、両者の生命予後に差は見られるか」を検討しました。
研究の内容
研究グループは、Pubmed, Embase, Cochrane Libraryで2019年12月までに発表された論文のうち、AHF治療中にWRFを合併した患者の生命予後を調べた研究を検索し、解析に用いることのできる13の論文を得ました。各論文に記されている死亡数からオッズ比(OR)と95%信頼区間(95% CI)を計算し、メタ解析を行いました。WRFの定義、フォローアップ期間(180日未満/以上)、うっ血改善の定義で感度解析も行いました。
WRF合併の有無で2群に分けた場合、WRF合併あり群は、WRF合併なし群より死亡率が高いことがわかりました(OR 1.71, 95% CI 1.45 to 2.01, p < 0.00001)(図2)。これに対しWRF合併あり群をさらにうっ血改善所見の有無で２群に分けたところ、WRF合併あり/うっ血改善所見のある群とWRF合併なし群とでは死亡率に有意差を認めませんでした(OR 1.15, 95% CI 0.89 to 1.49, p =0.30)(図3)。WRFの定義、フォローアップ期間、うっ血改善の定義で感度解析を行いましたが、いずれも同様の傾向を示しました。
WRF合併の有無で2群に分けた場合、WRF合併あり群は、WRF合併なし群より死亡率が高いことがわかりました(OR 1.71, 95% CI 1.45 to 2.01, p < 0.00001)(図2)。これに対しWRF合併あり群をさらにうっ血改善所見の有無で２群に分けたところ、WRF合併あり/うっ血改善所見のある群とWRF合併なし群とでは死亡率に有意差を認めませんでした(OR 1.15, 95% CI 0.89 to 1.49, p =0.30)(図3)。WRFの定義、フォローアップ期間、うっ血改善の定義で感度解析を行いましたが、いずれも同様の傾向を示しました。
図2:AHF患者におけるWRFと死亡率の関係を示したフォレストプロット
図3:AHFでうっ血改善所見がみられた患者におけるWRFと死亡率の関係を示したフォレストプロット
今後の展開
AHF患者は退院時に約50%で体重が不変ないしは増加していることが報告されており(Gheorghiade M et al., Eur Heart J 2005)、AHFの治療にはより積極的な利尿薬使用が考慮されます。これまではAHF治療中に腎機能が悪化すると「生命予後が悪くなる」という理由で利尿薬の減量ないしは中止を選択する医師が多くみられましたが、本研究でAHF治療中に腎機能が悪化してもうっ血を改善すれば生命予後に有意な影響がないと示されました。このことから、腎機能悪化を画一的に予後不良因子と決めるのではなく、体液量の評価をあわせて行うことが重要であると提言できます。
論文情報
雑誌名:Kidney International Reports, July 01, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/j.ekir.2020.06.031
論文名:Systematic Review of the Association Between Worsening Renal Function and Mortality in Patients with Acute Decompensated Heart Failure
執筆者名(所属機関名):Takayuki Yamada, MD; †1,2 Hiroki Ueyama, MD; †1 Nitin Chopra, MD1; Takahiro Yamaji, MD; 2 Kengo Azushima, MD, PhD;2,3 Ryu Kobayashi, MD, PhD;2 Sho Kinguchi, MD, PhD;2 Shingo Urate, MD;2 Toru Suzuki, MD;2 Eriko Abe, MD;2 Yusuke Saigusa, PhD4; Hiromichi Wakui, MD, PhD;2 Paulina Partridge, MS5; Alfred Burger, MD1; Claudio A. Bravo, MD6; Maria A. Rodriguez, MD7; Juan Ivey-Miranda, MD; 8 Kouichi Tamura, MD, PhD;2, Jeffery Testani, MD, MTR9; Steven Coca, DO10
†筆頭著者
執筆者所属先:
1: Department of Medicine, Mount Sinai Beth Israel, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA
2: 横浜市立大学 医学部 循環器・腎臓・高血圧内科学
3: Cardiovascular and Metabolic Disorders Program, Duke-NUS Medical School, Singapore
4: Department of Biostatistics, Yokohama City University School of Medicine, Yokohama, Japan
5: University of Miami, Coral Gables, FL, USA
6: Department of Medicine, Division of Cardiology, Columbia University Medical Center, New York, NY, USA
7: Department of Medicine, Division of Cardiology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, USA
8: Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mexico City, Mexico
9: Section of Cardiovascular Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA.
10: Division of Nephrology, Department of Medicine, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA
※本研究は公益財団法人 ソルト・サイエンス研究財団、国立研究開発法人日本医療研究開発機構(AMED)などによる研究助成、日本学術振興会の研究補助金を受けて行われました。
論文名:Systematic Review of the Association Between Worsening Renal Function and Mortality in Patients with Acute Decompensated Heart Failure
執筆者名(所属機関名):Takayuki Yamada, MD; †1,2 Hiroki Ueyama, MD; †1 Nitin Chopra, MD1; Takahiro Yamaji, MD; 2 Kengo Azushima, MD, PhD;2,3 Ryu Kobayashi, MD, PhD;2 Sho Kinguchi, MD, PhD;2 Shingo Urate, MD;2 Toru Suzuki, MD;2 Eriko Abe, MD;2 Yusuke Saigusa, PhD4; Hiromichi Wakui, MD, PhD;2 Paulina Partridge, MS5; Alfred Burger, MD1; Claudio A. Bravo, MD6; Maria A. Rodriguez, MD7; Juan Ivey-Miranda, MD; 8 Kouichi Tamura, MD, PhD;2, Jeffery Testani, MD, MTR9; Steven Coca, DO10
†筆頭著者
執筆者所属先:
1: Department of Medicine, Mount Sinai Beth Israel, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA
2: 横浜市立大学 医学部 循環器・腎臓・高血圧内科学
3: Cardiovascular and Metabolic Disorders Program, Duke-NUS Medical School, Singapore
4: Department of Biostatistics, Yokohama City University School of Medicine, Yokohama, Japan
5: University of Miami, Coral Gables, FL, USA
6: Department of Medicine, Division of Cardiology, Columbia University Medical Center, New York, NY, USA
7: Department of Medicine, Division of Cardiology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, USA
8: Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mexico City, Mexico
9: Section of Cardiovascular Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA.
10: Division of Nephrology, Department of Medicine, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA
※本研究は公益財団法人 ソルト・サイエンス研究財団、国立研究開発法人日本医療研究開発機構(AMED)などによる研究助成、日本学術振興会の研究補助金を受けて行われました。
問い合わせ先
医学部 循環器・腎臓・高血圧内科学
講師 涌井 広道 E-mail: hiro1234@yokohama-cu.ac.jp
主任教授 田村 功一 E-mail: tamukou@yokohama-cu.ac.jp
TEL:045-787-2635 FAX:045-701-3738
横浜市立大学では、教育・研究・医療・法人経営各分野の取り組みを通じ、持続可能な開発目標（SDGs）を支援しています。
