各種文書申請について
診断書・証明書の作成依頼について
- 文書受付時間：平日8：45～17：00
- お問い合わせ：TEL 045-787-2800（代表）
申請時の主な条件
- 原則として本人の申し出になります。
- 申出・交付は直接の来院をお願いしております。
- 患者本人が死亡している場合は、相続人が申請者となることができます。
- 患者本人になんらかの事情があり申請が困難な場合は、代理人から申請することができます。
申請時に必要な書類等
- 文書交付申請書（以下よりダウンロード可能です）
- 診察券
-
申請者本人確認書類（運転免許証、旅券、療育手帳、身体障害者手帳、健康保険被保険者証、マイナンバーカード、官公署が発行した免許証・許可証・資格証明書で本人の写真が貼付されたもの）
※国民健康保険証、健康保険証、国民年金手帳など写真付きでない場合や官公署以外の機関が発行した証明書等の場合、その他の本人確認書類をご提示いただいたり、質問をさせていただく場合があります。
申請者が患者本人でない場合に必要な書類
- 委任状（以下よりダウンロード可能です）
（委任状の提出が難しい場合は、①もしくは②をご提出してください）
①患者本人との親族関係を証明する公的書類（戸籍抄本・謄本、続柄付住民票 等）
②親族関係にない場合は患者本人と同一世帯であることを証明する書類（続柄付住民票）
文書のお支払いと郵送について（令和3年4月から、下記の通り変更となります）
- 文書により費用が異なりますので申請時に文書窓口にてご案内します。
- 文書代のお支払いは、申込時にお願いします。
- 受け取りについて郵送をご希望の場合、郵送方法は以下からお選びいただけます。
- 切手と封筒（110円）
- レターパック【青】（430円）
- レターパック【赤】（600円）
切手、封筒、レターパックは当院で用意します。ご持参いただいたものはお使いいただけませんので、ご了承ください。
文書受け取りについて
- ご希望により、文書が出来上がりましたらご連絡させていただきます。つながらない場合は2回までのご連絡とさせていただきます。
- 文書受け取りの際、文書交付申請書（患者控）をご提示下さい。ご提示いただけない場合は、診察券と窓口にいらした方の本人確認・証明ができるもの（運転免許証、旅券、療育手帳、身体障害者手帳、健康保険被保険者証、マイナンバーカード、官公署が発行した免許証･許可証･資格証明書で本人の写真が貼付されたもの）を確認させていただきます。
その他注意点
- 当院では、文書作成に4週間程度の期間をいただいております。また、依頼文書件数の増加や休診日、担当医の出張等の諸事情により作成期間が延長することもございますのでご了承ください。
- 文書の種類によっては、事前に医師の診察・了解が必要となります。
- 医師の判断により、作成できない場合もあります。その場合、費用は返金いたします。
- 複数科の文書作成については、原則、各診療科単位での作成となり、それぞれに文書料がかかります。
- 文書の受取方法の変更はいたしかねます。
- 患者さんのご都合によるキャンセルはできません。頂いた料金の返金はいたしかねます。
- お電話、郵送での申請はご本人確認ができないため、原則、行っておりません。遠方の方については文書窓口にお問い合わせください。
- 受付後、6ヶ月を経過しても受け取りがない場合は文書を処分させていただき、費用は返金いたしません。
指定難病医療証の郵送対応について
すでに指定難病医療証をお持ちの方で、継続の申請をされる場合は、郵送の対応も行っております。ご希望の方は下記によりお申込みいただきますようお願い申し上げます。
対象
すでに指定難病医療証をお持ちの方で、継続して医療証の発行を希望する方。ただし、当院が初めての方は診察が必要となりますので、郵送による申請はできません。
必要書類
下記の3点をお送りください。
- 臨床調査個人票＊『基本情報』までご記入ください
- 文書交付申請書（下記よりダウンロードできます。）＊太枠内をご記入ください
- 申請される方の本人確認書類のコピー（注１）
（注１）本人確認書類は以下のいずれかといたします。
- 運転免許証
- 日本国パスポート
- 健康保険証
- 年金手帳
- 身体障害者手帳、または療育手帳、精神障害者保健福祉手帳
- 在留カード（旧外国人登録証明書）＋外国パスポート（ひとつだけは不可。）
- マイナンバーカード（ただし通知カードは不可。）
※書類に不備不足があった場合は、再申請をしていただくことがありますのでご了承ください。またお電話で問い合わせをさせていただくことがあります。電話番号は日中連絡のとれる番号をご記載ください。
※申請書の受領後は、文書の受取方法の変更はいたしかねますので、あらかじめご了承ください。
郵送先
〒236-0004
神奈川県横浜市金沢区福浦3-9
横浜市立大学附属病院 医事課 文書窓口 宛
郵送で文書の受け取りをご希望される方
- 「文書交付申請書」の「受取方法」内の「郵送」に〇をつけてください。（原則レターパックライトのみの対応となります。）
- 必要書類受理後、請求書と振込書を申請書に記載のご住所へ郵送いたしますので、3,120円（文書料と郵送料）の振込をお願いします。
- ご入金を確認後、2～3週間程度で文書をお送り致します。
※文書作成のために検査が必要な場合は来院していただく場合もございます。その際は、改めてご連絡させていただきますのでご承知おきください。
診療記録の開示について
当院では「横浜市立大学附属病院における診療情報の提供に関する実施要綱」に基づき、診療記録等の開示を行っています。
受付時間
月曜日～金曜日（祝祭日除く） 9：00〜17：00
受付場所
文書窓口⑤（2階）
必要書類
患者さん本人が申請する場合
- 診療記録開示申出書
- 診察券
- 患者本人の確認書類（運転免許証、マイナンバーカード、旅券等）
患者さん本人以外の方が申請する場合
- 診療記録開示申出書
- 診察券
- 患者本人・申出者の確認書類（運転免許証、マイナンバーカード、旅券等）
- 委任状（同意書）（15歳以上の患者で必要但し意思表示ができない場合は不要）
開示請求を行うことができる方
- 患者本人
- 患者のご家族（3親等まで、患者死亡の場合は1親等まで）
- 法定代理人、成年後見人等
- ご本人以外の方の申請の場合、別途必要書類がありますので、事前にお電話等でご確認ください。
料金
用紙への出力
モノクロ1枚片面：10円（A3サイズまで）
カラー1枚片面：50円（A3サイズまで）
電磁的記録の記録媒体への複製
- ページ数がある電磁的記録1ページ：10円
- ページ数がない電磁的記録1ファイル：210円
記録媒体の種別
CD-ROM：1枚あたり70円となります。
DVD-ROM：1枚あたり100円となります。
注意事項
- 申出は直接来院し、文書窓口にてお願いしております。
- 申出から開示まで４～５週間の期間をいただいております。
- 開示の準備ができましたらこちらから連絡し、文書窓口にてお渡しします。場合により郵送での対応も可能ですが、開示費用に加えて郵送料（実費）がかかりますので申請される際に担当へご相談下さい。
問い合わせ先
医事課：文書窓口
電話番号：045-787-2800（代表）
受付時間：月曜日～金曜日 9：00～17：00