{

HOME  > 来院される方へ  > 各種文書申請について

各種文書申請について

各種文書申請について

診断書・証明書等の申請は2階文書⑤窓口でお受けしています。(文書の種類によっては、事前に医師の診察・了解が必要となります)
■文書受付時間 平日8:45~17:00  お問い合わせ TEL 045-787-2800(代表)

申請時の主な条件

・原則として本人の申し出になります。
・申出・交付は直接の来院をお願いしております。
・患者本人が死亡している場合は、相続人が申請者となることができます。
・患者本人になんらかの事情があり申請が困難な場合は、代理人から申請することができます。

申請時に必要な書類等

・文書交付申請書(以下よりダウンロード可能です)
・診察券
・申請者本人確認書類(運転免許証、旅券、療育手帳、身体障害者手帳、健康保険被保険者証(写真付)、マイナンバーカード(写真付)、官公署が発行した免許証・許可証・資格証明書で本人の写真が貼付されたもの)
※国民健康保険証、健康保険証、国民年金手帳など写真付きでない場合や官公署以外の機関が発行した証明書等の場合、その他の本人確認書類をご提示いただいたり、質問をさせていただく場合があります。

申請者が患者本人でない場合に必要な書類

・委任状(以下よりダウンロード可能です)
・患者本人との親族関係を証明する公的書類(戸籍抄本・謄本・続柄付住民票 等)
・親族関係にない場合は患者本人と同一世帯であることを証明する書類(続柄付住民票)
※申請者が患者本人でない場合は、必ず事前にご相談ください。

文書のお支払いと郵送について(令和3年4月から、下記の通り変更となります)

・文書により費用が異なりますので申請時に文書窓口にてご案内します。
・文書代のお支払いは、申込時にお願いします。
・受け取りについて郵送をご希望の場合、郵送方法は以下からお選びいただけます。
 ●切手と封筒(100円)
 ●レターパック【青】(370円)
 ●レターパック【赤】(520円)
 切手、封筒、レターパックは当院で用意します。ご持参いただいたものはお使いいただけませんので、ご了承ください。

文書受け取りについて

・ご希望により、文書が出来上がりましたらご連絡させていただきます。つながらない場合は2回までのご連絡とさせていただきます。
・文書受け取りの際、文書交付申請書(患者控)をご提示下さい。ご提示いただけない場合は、診察券と窓口にいらした方の本人確認・証明ができるもの(運転免許証、旅券、療育手帳、身体障害者手帳、健康保険被保険者証(写真付)、マイナンバーカード(写真付)、官公署が発行した免許証・許可証・資格証明書で本人の写真が貼付されたもの)を確認させていただきます。

その他注意点

・当院では、文書作成に4週間程度の期間をいただいております。また、依頼文書件数の増加や休診日、担当医の出張等の諸事情により作成期間が延長することもございますのでご了承ください。
・文書の種類によっては、事前に医師の診察・了解が必要となります。
・医師の判断により、作成できない場合もあります。その場合、費用は返金いたします。
・複数科の文書作成については、原則、各診療科単位での作成となり、それぞれに文書料がかかります。
・患者さんのご都合によるキャンセルはできません。頂いた料金の返金はいたしかねます。
・お電話、郵送での申請はご本人確認ができないため、原則、行っておりません。遠方の方については文書窓口にお問い合わせください。
・受付後、6ヶ月を経過しても受け取りがない場合は文書を処分させていただき、費用は返金いたしません。

ページトップへ