目　次

I はじめに
	１	本件事故の概要
	２	委員会の設置経過
	３	委員会の設置目的
	４	委員会の審議経過
II　Ａ氏及びＢ氏の入院経過
	１	Ａ氏の入院経過
	２	Ｂ氏の入院経過
III　事故の事実経過
	１	病棟から手術室交換ホ−ル
	２	手術室交換ホール
	３	手術室
	４	手術終了後ＩＣＵ入室
IV　事故の原因及びその対応策について
	１	患者移送から麻酔開始までの患者確認について
	２	患者の取り違えに気が付かずに手術を行ったことについて
V　事故再発防止に向けて
	１	患者中心の医療の確立
	２	チ−ム医療の確立
	３	医師の責任体制の確立
	４	手術室の管理運営体制の確立
	５	病棟の勤務体制の見直し
	６	安全管理体制の確立
VI　横浜市立大学，医学部及び附属病院に関する提言
	１	横浜市立大学の管理運営について
	２	医学教育について
	３	病院管理体制について
VII　 結び
【特別委員意見書】
【資　料】
		横浜市立大学医学部附属病院の医療事故に関する事故調査委員会要綱
		事故調査委員会委員名簿
		事故調査委員会の審議経過
		事故調査委員会提出資料一覧
		横浜市立大学医学部附属病院の概要
		事故の経過（附属病院提出資料）
		平面図　　（附属病院提出資料）
		手術当日の配置，役割分担の状況
		本件事故における関係者の記号について

［「横浜市立大学病院改革委員会」等の設置について］