１ Ａ氏の入院経過
Ａ氏（７４歳，男性）は，平成１０年７月，地域の医療機関を受診し，検査を受けたが，その際，心臓疾患を疑われ，手術の適応を含め，精密検査の目的で，附属病院に紹介された。９月１７日（木），附属病院第１外科を受診し，１０月１９日（月）には，入院して検査を受けた。
その後，平成１１年１月７日（木），附属病院第１外科へ入院，１１日（月），心臓手術を予定していたが，Ｂ氏と取り違えられ，予定されていなかった肺の嚢胞切除が行われた。その後，Ａ氏はＩＣＵに入室したが，ＩＣＵの医師が心臓手術を受けた患者（Ｂ氏）がＡ氏でないことに気が付き，患者の取り違えが確認された。
２ Ｂ氏の入院経過
Ｂ氏（８４歳，男性）は，平成１０年１０月，地域の医療機関において健康診断を受け，肺に異常陰影があることがわかり，附属病院に紹介された。
１０月２２日（木），精密検査の目的で附属病院第１内科を受診し，肺腫瘍が疑われたため，１１月２４日（火），手術目的で第１外科を受診し，検査を受けた。
１２月２８日（月），附属病院第１外科へ入院，平成１１年１月１１日（月），肺手術を予定していたが，Ａ氏と取り違えられ，予定されていなかった心臓の僧帽弁形成術が行われた。
その後，Ｂ氏はＩＣＵに入室したが，Ｂ氏の体重が，本来心臓手術を受けるはずだった患者（Ａ氏）の手術後の予想体重と異なっていたことが契機となり，Ａ氏でない ことが確認された。
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