平成１２年１０月２７日
横浜市立大学病院改革委員会
「薬剤ラベル貼り付けミス，モルヒネ注射液紛失」調査特別委員会
目 次
１ ミスの概要及び対応の経過
２ ミスの事実経過及び原因等について
３ ミスの再発防止策について
４ ミスの背景要因と課題について
１ 事故の概要
２ 事故の事実経過等
３ 麻薬管理の改善について
４ 事故の原因解明について
IV おわりに
１ 薬剤部に対する提言
２ 病院の管理運営体制について
【資 料】
１ 調査の組織及び審議経過 (PDF版）
２ ラベル貼り違えミスの原因と背景要因 (PDF版）
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