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酢酸の取扱いに関する医療事故にかかる事故調査報告書について

平成25年8月8日
附属病院総務課

公立大学法人横浜市立大学附属病院長の委嘱に基づき設置された「公立大学法人横浜市立大学附属病院(以下、「附属病院」という。)の酢酸の取扱いに関する医療事故にかかる事故調査委員会(委員長:重田諭吉 公立大学法人横浜市立大学副学長)」(以下、「委員会」という。)の調査結果をとりまとめた事故調査報告書(以下「報告書」という。)が提出されましたので、お知らせいたします。
報告書は、同病院で平成25年4月7日に発生し同4月30日に発表した医療事故について、その事故原因の分析及び再発防止策について、外部委員を入れた委員会として検討された結果をまとめたものです。

1 報告書の概要

本件医療事故の発生後に発足した院内医療事故会議における調査内容及び再発防止策を踏まえ、あらためて委員会として要因の分析と再発防止策の検討を行った。
検討にあたっては、医療事故等における国際的な分析手法の一つである「臨床上のインシデントに関するシステム分析」(ロンドン・プロトコル)の手法を用い、事故の要因を組織/マネジメント、チーム(コミュニケーション)、業務/技術などの7つの視点から原因を分析し、根本的な問題点を特定するとともに、必要な再発防止策を検討した。
その結果、「科学的根拠が明確でない酢酸水を使用するという行為に対して、その確認や検討がなされないまま患者に使用される慣行があった」ことを根本的な事故要因と特定した。委員会では、附属病院に従事するすべての者が、医療活動の目的が「患者を中心とした安全かつ命の重みを深く意識した医療」であるという原点に今一度立ち返る必要があると指摘し、以下のような再発防止策を提言した。

【具体的な再発防止策(主なもの)】
(1) 組織/マネジメント         (報告書 13ページ)
 ・看護技術マニュアルに詰まり時の対応等を追記
 ・各部署マニュアルの把握と医療安全管理指針との整合性の確認
 ・附属病院の医療活動の目的を再認識
 ・本件事故の風化を防止するための取り組み
 ・職種横断的活動の推進と活動への協力
 ・中央マネジメント本部(仮称)の設置

(2) チーム(コミュニケーション)    (報告書 18ページ) 
 ・おかしいと思ったことを言える職場づくり
 ・「医療安全に関するリスク要因提案書」の活用
 ・医療者に必要なコミュニケーション能力の育成

(3) 業務/技術             (報告書 21ページ)
 ・危険な薬剤の管理体制の強化

(4) 医療者個人             (報告書 25ページ)
 ・当院の医療活動の目的を再認識
 ・医療者に必要なコミュニケーション能力の育成
 ※ 詳細については別添調査報告書を参照ください。

2 委員会の概要

(1) 名簿  (◎は外部委員)
 委員長 重田 諭吉 公立大学法人横浜市立大学副学長
   ◎ 相馬 孝博 公益財団法人日本心臓血圧研究振興会附属榊原記念病院副病院長
   ◎ 花井 恵子 学校法人北里研究所北里大学東病院看護部長兼副病院長
   ◎ 高原 将光 弁護士
     鈴木 猛史 横浜市政策局大学担当理事
     岸村 英憲 公立大学法人横浜市立大学副局長
     後藤 隆久 公立大学法人横浜市立大学附属病院副病院長(統括安全管理者)
     野口 和美 公立大学法人横浜市立大学附属市民総合医療センター副病院長
           (統括安全管理者)
     谷川 一美 公立大学法人横浜市立大学附属市民総合医療センター看護部長
 (2) 設置根拠 
   公立大学法人横浜市立大学附属病院の酢酸の取扱いに関する医療事故にかかる事故調査委員会設置要綱
   (平成25年5月13日制定)
 (3) 審議経過
   第1回 平成25年5月30日(木)17:00〜19:00 事故の事実経過説明
   第2回 平成25年6月17日(月)17:30〜19:00 事故の要因と考えられる事項の分析
   第3回 平成25年7月8日 (月)10:00〜11:40 事故の寄与要因と再発防止策の検討
   第4回 平成25年7月22日(月)10:15〜12:00 事故の寄与要因と再発防止策の検討
   第5回 平成25年7月30日(火)15:00〜17:15 事故調査報告書のとりまとめ

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